Libro de
Reclamaciones
Fisiothema E.I.R.L.
Tipo de documento
DNI
CARNET EXT.
PASAPORTE Y OTROS
Número documento
Fecha nacimiento
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre(s)
Correo Electrónico
Sexo
MASCULINO
FEMENINO
Teléfono
Departamento
Amazonas
Áncash
Apurímac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao (provincia constitucional)
Cusco
Huancavelica
Huánuco
Ica
Junín
La Libertad
Lambayeque
Lima
Loreto
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martín
Tacna
Tumbes
Ucayali
Provincia
Distrito
Dirección
Referencia de Domicilio
Tipo de reclamante
Agraviado
Representante
Abogado
Asoc.de consumidores
No hay relación
ONG
Asistente social
Tipo de relacion
Hermano(a)
Cónyuge
Apoderado
Esposo(a)
Hija(o)
fecha de suceso
Tipo de servicio
Descripción del Reclamo
Pedido
Declaro que los datos consignados son reales
Enviar
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